Projet ROC et tiers payant hospitalier : enjeux et défis pour les complémentaires santé
La réforme ROC va profondément modifier les échanges entre les établissements de santé, les mutuelles et les assurés. La dématérialisation des flux de données présente de nombreux avantages : simplification de l’application du tiers payant, meilleur accès aux soins des patients, fiabilisation du processus de facturation, etc. La mise en œuvre de ROC recouvre également de multiples enjeux pour les assureurs complémentaires : techniques bien sûr, mais aussi organisationnels et financiers. Pour anticiper ces problématiques et transformer cette nécessaire évolution en opportunité, vous pouvez faire appel à un prestataire spécialisé.
Le dispositif ROC : remboursement des organismes complémentaires
Le projet ROC a pour objectif d’automatiser les opérations de facturation et de remboursement des soins hospitaliers. Il s’inscrit dans le programme SIMPHONIE (simplification du parcours administratif hospitalier et numérisation des informations échangées).
Une dématérialisation des échanges entre les hôpitaux et mutuelles
Chaque année, les établissements de santé émettent plus de 3,5 millions de factures. Le dispositif ROC souhaite mettre fin aux échanges papier (courrier, fax) en dématérialisant les flux d’informations entre les différentes parties prenantes :
les établissements de santé, publics dans un premier temps, puis privés à but lucratif et non lucratif ;
les organismes d’assurance maladie complémentaires (AMC) et leurs délégataires de gestion ;
le Trésor public chargé du recouvrement de la facturation hospitalière.
À terme, ce projet de grande ampleur représente la mise en place de 1,3 million de liens entre les 3 000 établissements hospitaliers et les 400 assureurs complémentaires concernés.
Une simplification du tiers payant hospitalier
Le dispositif ROC vise à faciliter l’application du tiers payant sur la part complémentaire dans les établissements de santé, comme c’est déjà le cas pour le régime obligatoire de la Sécurité sociale.
Concrètement, les services en ligne proposés par les AMC devront permettre aux hôpitaux et cliniques de :
vérifier en temps réel les droits au tiers payant des patients hospitalisés ;
simuler la part des prestations prises en charge en fonction des options choisies (chambre particulière, repas accompagnant, etc.) ;
calculer précisément le montant à facturer à l’organisme complémentaire, et par conséquent le reste à charge pour l’assuré ;
établir et télétransmettre la facture à la mutuelle dès la sortie du patient.
Un déploiement progressif à compter de juin 2021
L’accord national de pilotage du dispositif ROC a été signé mardi 18 mai 2021 entre les services du ministère de la Santé (DGOS, DSS), la direction générale des finances publiques (DGFIP), les représentants des AMC et les fédérations hospitalières. Après une phase d’expérimentation, ROC amorce son déploiement dans les hôpitaux publics depuis fin juin 2021. Le système sera ensuite étendu progressivement à tous les établissements de santé : soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie. Les organismes complémentaires devraient ainsi voir un nombre croissant d’hôpitaux leur imposer ce mode de transmission et de règlement dans les prochaines années.
Des avancées pour l’ensemble des acteurs du système de santé...
La mise en œuvre du dispositif ROC apporte de nombreux bénéfices aux assurés, aux établissements hospitaliers et aux organismes complémentaires.
Un meilleur accès aux soins pour les patients hospitalisés
Le déploiement du système ROC va conduire à une amélioration de la qualité du service pour l’assuré au cours de son séjour hospitalier. En effet, la dématérialisation des échanges et la télétransmission des factures lui garantissent :
des démarches plus simples et rapides ;
une information claire sur sa couverture santé (plafonds et délais de prise en charge, montant du reste à charge éventuel, etc.) ;
la possibilité de bénéficier d’une dispense d’avance de frais et des services offerts par sa mutuelle complémentaire.
Une facturation simplifiée et sécurisée pour les établissements de santé
Les hôpitaux sont confrontés à de nombreuses factures impayées. En cause : des problèmes d’identification des bénéficiaires ou l’ignorance du reste à charge dû par le patient en fin de séjour. Pour recouvrir ces impayés, les établissements hospitaliers doivent alors engager des procédures d’opposition à tiers détenteurs (ODT) qui alourdissent la charge de gestion.
En systématisant les échanges en temps réel avec les mutuelles, le dispositif ROC va permettre d’améliorer les processus de facturation et recouvrement financier des frais d’hospitalisation :
minimisation du risque d’impayés, puisque le patient réglera son reste à charge dès sa sortie de l’établissement ;
accélération du processus de tiers payant complémentaire et garantie de paiement des montants pris en charge par les AMC ;
raccourcissement des délais de recouvrement afin de les aligner sur ceux de l’assurance maladie obligatoire ;
simplification des démarches pour le personnel administratif hospitalier et les comptables publics.
Des avantages pour les organismes d’assurance maladie complémentaires
Enfin, la mise en œuvre de ROC ouvre la voie à de nombreuses opportunités pour les mutuelles santé. La standardisation et l’automatisation des échanges vont fiabiliser le processus de facturation et réduire les coûts de gestion. Vous pourrez ainsi réorganiser vos ressources internes autour de tâches à plus forte valeur ajoutée.
En outre, l’exploitation des données numériques en temps réel vous offrira une plus grande visibilité sur le parcours de soin des assurés hospitalisés, ce qui vous permettra :
d’anticiper les montants à payer grâce à une meilleure appréciation du risque ;
de fidéliser les adhérents en leur proposant des services adaptés et un accompagnement personnalisé tout au long de leur hospitalisation et à leur retour à domicile.
… et des défis à relever pour les complémentaires santé
Afin que le projet ROC soit effectivement source de progrès pour votre entreprise, il est impératif d’anticiper sa mise en œuvre en opérant des changements au niveau de la technique, de l’organisation et des services.
Une adaptation des systèmes d’information
L’ensemble de vos systèmes d’information devront être en mesure de recevoir et traiter les données transmises en temps réel par les hôpitaux. L’implémentation technique consiste à intégrer une norme d’échange électronique, décrite dans le cahier des charges ROC et documentée par l’ANS (agence du numérique en santé). L’intégration, les tests et le passage en production avec les premiers établissements peuvent être confiés à votre DSI ou à votre prestataire informatique habituel.
Il est indispensable de se positionner rapidement afin d’éviter tout risque de rupture du tiers payant, dont l’impact serait perçu négativement par vos assurés.
Une refonte de l’organisation interne et des processus de gestion
En dehors des aspects purement techniques, le projet ROC pose la question des moyens de contrôle et de lutte contre la facturation indue (erreurs, abus et fraude). Car les gestionnaires sont généralement démunis face à la complexité et aux spécificités de la facturation hospitalière. Les complémentaires travaillent donc souvent « en aveugle » par rapport aux factures émises par les hôpitaux, seules les montants élevés faisant l’objet d’une vérification plus poussée.
Or, le déploiement progressif de ROC va entraîner :
une accélération de la cadence de facturation des établissements de santé ;
une diminution du contrôle des factures du côté des hôpitaux ;
une complexification du reporting technique et de l’interprétation des données.
L’automatisation des processus va par conséquent modifier en profondeur votre façon de travailler. C’est l’occasion d’évaluer votre niveau d’expertise en matière de facturation hospitalière, et le cas échéant de former vos équipes pour renforcer leurs connaissances en la matière, ainsi que leur compréhension de cette nouvelle norme.
La mise en place de nouveaux services pour les assurés
Le passage à ROC est également l’occasion de personnaliser et enrichir votre offre de prestations d’assurances. Vous pourrez en effet proposer des services adaptés aux besoins de vos adhérents, grâce à la connaissance précoce des informations sur leur parcours hospitalier. Avec à la clé une double opportunité : améliorer l’expérience client de l’adhérent, tout en bénéficiant de revenus complémentaires.
Une réflexion sur ces trois dimensions (technique, organisation, services) est indispensable pour anticiper le déploiement de ROC, à l’instar des précédentes évolutions réglementaires comme le 100 % Santé ou la réforme de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires.
L’externalisation, une solution pour répondre aux enjeux du projet ROC
Afin d’aider vos équipes à absorber la charge de gestion supplémentaire engendrée par ces différentes problématiques, vous pouvez faire appel à un prestataire spécialisé. Celui-ci vous fera en outre bénéficier de son expertise pour aborder sereinement ces changements.
Un accompagnement adapté pour les complémentaires santé
De manière générale, l’externalisation présente de nombreux avantages pour les mutuelles : gain de temps, flexibilité, maîtrise du budget, amélioration de l’expérience client, etc. Dans le cadre de la réforme ROC, le recours à un délégataire de gestion vous permet notamment de :
surmonter les difficultés techniques et organisationnelles liées à la mise en place de la dématérialisation des échanges ;
appréhender les implications du projet ROC et les nouvelles pratiques vis-à-vis des systèmes de fonctionnement des hôpitaux ;
vous adapter aux variations d’activité inhérentes au déploiement progressif de ROC jusqu’à son aboutissement, dont la date n’est pas encore précisée ;
gérer les flux de facturation, à terme, mais également pendant la période de transition où vous devrez traiter en parallèle des factures papier et des factures télétransmises ;
vous focaliser sur la relation avec les assurés et le développement de nouveaux services.
Eosa, un partenaire de confiance pour aborder la réforme ROC
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